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抄読:特養と老健からの入院そして病院死

領域会議で自分の発表の機会があり、論文のクリティークとして、以下の論文を紹介しました。

Jeon B, Tamiya N, Yoshie S, Iijima K, Ishizaki T. Potentially avoidable hospitalizations, non‐potentially avoidable hospitalizations and in‐hospital deaths among residents of long‐term care facilities. Geriatr Gerontol Int 2018; 18: 1272–1279. https://doi.org/10.1111/ggi.13458

 

論文を選んだ理由としては、以下のようなものがあります。

  1. 日本の介護保険データと医療保険のデータを突合すると何がわかるのか・どのへんが難しそうなのか
  2. マルチレベル・ロジスティック回帰ってどんな分析
  3. たまにはちゃんと英文読もう…英語試験もあるし…(冗談です)

論文はオープンアクセスなので、内容については読んでいただければと思いますが、気になったところとすれば、1.の観点からはデータの突合だったり、項目やサンプルの使える・使えないの峻別が大変なことが垣間見えます。既存のデータからわかることしか言えないので、今回だと併存症の中での重症度や合併症の有無などはわかりません。分析をするには、それなりの技術がいりそうですね。

2.の観点から言うと、一般線形モデルのマルチレベル分析1)個人的には、日本語だとこの論文(筒井淳也、不破麻紀子:マルチレベル・モデルの考え方と実践、理論と方法、23(2)、139-149,2008) の解説がわかりやすく気に入っています。の論文は読んだことがありましたが、ロジスティック回帰でも基本的な考え方は同じのようですね。今回はfacility unit間での関連性を顧慮してモデルの選択をして、level 2にはrandam interceptのみを投入したモデルにしています。ちなみに千葉県の人口40万人ぐらいの市のデータということで、私の推測正しければ、現時点で特養が24か所、老健が8か所でした。あとこの固定効果の値をオッズ比と呼んでもよいのか、確認しよう。

考察では、「特養では2つ以上の既往歴があるとNon-potentially aboidable hospitalizations が増えるのに対し、老健では、Potentially aboidable hospitalizations が減少する」という相反するような現象について、定期的に治療や処方ができる常駐の医師がいるという特性の違いによるものと述べられています。その他にも理由を説明しながら慎重な解釈が必要とされているのですが、老健であれば看護師も多いので、医師の治療とともに合併症に合わせた予防的な介入が行われたりしているのかなとも思いました。

Limitationでも指摘されていますが、高齢者の心身状態や施設利用のしかたが多様化している中で、どのくらいの期間、どのような時期のデータを用いるのが代表性を持った結果といえるのかは結構大事だということを再確認したのと、PAHの理由として呼吸器合併症や泌尿器合併症が多いということがデータでも明確に示されたので、今後は予防的なケアの質とも絡めたり、医療費・介護費の縮減にどうつなげていくのかといった方向に進むのかなと思いました。

勉強になりました。

Note   [ + ]

1. 個人的には、日本語だとこの論文(筒井淳也、不破麻紀子:マルチレベル・モデルの考え方と実践、理論と方法、23(2)、139-149,2008) の解説がわかりやすく気に入っています。

孫大輔「対話する医療」を読んだメモ

昨日は、移動の時間が多かったので、一度流し読みはしていた孫大輔先生の「対話する医療 ―人間全体を診て癒すために」を読み直しました。

全体の流れ

本書の構成は第1章で家庭医や総合診療医の人間観と対話の必要性をエピソードを交えながら紹介し、第2章では、医療コミュニケーションにおける様々な話題を医療社会学や哲学的な観点を交え紹介しつつ、オープンダイアローグのように対話がもたらす治療的な側面が示されており、本書の概念的なコアの部分だと感じました。

第3章では、少し「対話」から離れて視野を広げ、健康の社会的決定要因の説明やパウロ・フレイレの教育活動を通じて、人と社会とのつながりが健康等に与える影響を示しながら、身近な谷根千での活動などが紹介されます。そして最後の第4章では、これまでの内容を受けて、これからの医学教育が目指すものを示された上で演劇の活用など新たな取組を示し、対話型の医学教育の必要性を唱えて閉じます。

内容をあまり書いてしまうとネタバレになってしまいますが、保健医療社会学を大学院で学んでいた私にとっては、「患者中心の医療」「エンパワメント」「健康生成論」など馴染み深い概念が多く、丁寧に読んだつもりですが一気に読み終えてしまいました。それらに詳しくない方でも例示が豊富なので、内容の理解は容易にできるかと思います。

実は看護実践の振り返りにも適した書

この本はどのような性格の本なのだろうかと考えると、医学教育の教科書ではないし、専門的な内容がふんだんに織り込まれたエッセイという感じでもあります。基本的には「医学教育」に向っていく書籍でもあり、関心を持って手に取るのは医学生や初期研修医で、まえがきに書かれているほどは一般の方が読む書籍とは言えないのかとも思います。

ただし著者の学識の広さ(看護学でも学位を取得)によるものと思いますが、医師・医学生以外にも十分に親和性を有した内容と筆致です。患者に「寄り添い」「共感」することを得意にしている看護職も多いと思いますが、読んでみると「あっ、ここは知らなかった…」とか「そうだったんだ~!」みたいな振り返りが得られる内容が満載だと思います。

「病院からはじまる在宅看取りケア」が刊行

老健事業などでご一緒させていただいてきた大阪大学の福井小紀子先生が編者になられ、このたびメヂカルフレンド社から「病院からはじまる在宅看取りケア」が刊行されました。

私も在宅での看取り、エンゼルケアの部分を執筆しましたが、調べているうちに、いろいろと新しい処置の方法、そして外国人の方のお看取りのケースなど考えるべきことが増えてきているなあと思います。

よろしければ是非、お買い求めください。

就任のご挨拶

本日、4月1日付で東京医療保健大学千葉看護学部看護学科の老年・在宅看護学領域の教授としての辞令を、理事長の田村哲夫先生から頂きました。
単科の小さな新設学部ではありますが、提携関係にあるJCHO(地域医療機能振興機構:以前の厚生年金病院や社会保険病院など)や船橋市との連携を密にして地域包括ケアの推進を意識した看護教育を推進していきたいと思います。

また14年間の首都大学東京在職中には、人として尊敬できる教員の皆さんとの出会いがあり、また病気と共に生きる療養者さん、そして彼らに真摯に向き合う在宅の看護職や専門家のみなさんとの出会いがあり、高齢社会の将来を託せる優秀な学部生を約1100人送り出しました。大学院に進学して研究者として歩みだす人も多くなってきましたので、僕も負けずに研究者としての意地を見せようかなと思っています。

新しい職場は西船橋駅から歩いて10分ぐらいのところにあります。ぜひお立ち寄りください

「ICTを活用した遠隔地からの死亡診断with看護師」制度?の中間まとめ

先日の学会にあわせて開催した研修セミナーでは厚生労働省のご担当者にお出でいただき、「ICTを活用した死亡診断に関わる看護師研修」制度について丁寧なご説明をいただきました。
その結果を私なりにまとめるとタイトルに示したような制度であることがよくわかりました。

講演の資料に加えて、ガイドライン自体も配布しましたので、参加者のみなさんも資料をよく読んで頂き、質疑もかなり活発に行われました。
ガイドラインへの質疑を大別すると、
「条件が厳しいので制度が利用できるのは離島などに限られそうだが、必要とされているのは特養などの施設など別の所ではないのか?」
「実施にあたっての費用が診療報酬等でカバーされるのか?必要な機器は誰が用意するのか?」
といった点であったかと思います。
座長をしていた私からも
「人的資源の乏しい離島の看護師が研修を受ける場合、代理の人員を用意するなどの手立てが必要ではないか?」や「除外基準に反して進めてしまった場合などの責任はどうなるのか」について質問をしました。

あくまでも私なりの理解ですが、厚生労働省の中でもこれらについてはかなり議論され、関係各所からの意見も踏まえた結果が今回のガイドラインといえるようです。まずはここから始めようということかと思いますが、今後の多死の状況を考えると、今回のような遠隔で医師が診断するのを看護師が補助するというスタイルではなく、医師との協働の下でトレーニングを受けた看護師が代理で死亡診断をするというスタイルにしないと対応できないのではないかと思われます。

今回のガイドラインに基いて行われる研修の募集も、全国訪問看護事業協会で始まっています。
今後も動きを見守っていきたいと思います。

明日から在宅看護学会学術集会

明日から2日間、第7回日本在宅看護学会学術集会が甲府市の山梨県立大学で開催されます。

紅葉の季節ではありますが、ぜひご参加ください。

私が関わっているものは以下の内容になります。

「ICTを活用した死亡診断に関わる看護師研修」の研修を開催

11月25日、26日に山梨県立大学で開催される第7回日本在宅看護学会学術集会の会期中に、学会の研修委員会企画として研修セミナー「多死時代を支える看護師の役割 ~ICTを活用した死亡診断の理解・普及に向けて~」を開催します。

このブログでも何回か取り上げた、離島やへき地において、医師が不在の場合に看護師がICTを用いて医師と連絡を取り合い死亡診断を補助する制度が動き出しますが、現時点では厚生労働省のホームページでもガイドライン以外の詳細な情報は掲載されておりません。本研修ではこの制度を所管する厚生労働省医政局看護課サービス推進室から講師をお招きして講演をしていただいたうえで、質疑応答を予定しており、おそらく会場には研修を開催する団体の関係者なども参加すると思われるので、具体的かつ詳細な情報を得る貴重な機会となると思います。 ちなみに私が座長をします。

参加費等の詳細については、PDFファイルをごらんください。

2017日本在宅看護学会セミナーご案内 (PDF)

在宅看取りの研修制度への要望

前回、訪問看護師は死体の撮影係ではありませんというエントリーを書き、大変多くの方に閲覧していただいたようです。

誤解があるといけませんが、私はこの制度に「反対」なのではありません。むしろ、かつての看護師による特定行為の研修制度の検討の際には在宅看護CNSコースの担当教員として、在宅での看取りがうまくいくように死亡診断の補助、代理といったことができないかと提案したりもしていました。

先日紹介した記事の他にも、中日新聞で「死亡診断 遠くからでも 端末通じ看護師が医師に報告 「自宅で最期を」支える」という記事が、日経メディカルでも「いよいよ始まる『看護師による死亡確認』」という記事が掲載され、詳細が分かるようになってきました。
条件として

「5年以上の勤務実績に加え、3年以上の訪問看護の経験などが必要」

であり、早ければ9月ごろから1週間程度の看護師を対象とした研修が始まるとのことです。

また、中日新聞の記事では

ただ、死亡診断に際しては、虐待などによる異状死かどうかの判断は高度な専門性が必要で人材育成が欠かせない。ICTの活用は患者の機微に触れるデータを扱うため、情報管理も慎重さが求められる。なにより診断を委ねる医師と看護師が患者や家族から信頼されていないと広がらない。厚労省は今後、実施された全ケースを検証し成果や問題点を洗い出す。

とまとめられていましたが、看護師に微妙なケースの異常死かどうかの判断力を強く求めていく方向ではなく、通常の診療や訪問看護の中でそうした状況がないことを確認して、チームで対象を選定していく力を育む方向性の方が制度がうまくいくように思われます。

そもそもの話、在宅での看取りというものをイメージできる人のほうが少ないと思うのですが、家族に見守られながら亡くなるというようなケースばかりではなく、老衰の方だと朝に家族から呼吸が止まっていると報告があって、看護師が訪問し、医師を呼ぶなどという場合もよくみられます。そのような場合に医師は形式的に脈をとってみせるぐらいだと思います。一般的なケースでは、何をもって死亡確認に必要な情報とするのかは担当医の判断に任せるものとして、心電図や写真といったものを必須にするのは、その場での違和感もあり過度な医療化であるとともに、手間を増やすだけでそれほど意味がないと私は考えます。

また今回の看護師による代筆を過度に強調して、現場でこれまで行われてきた医師と看護師の間での工夫を制限するようなことにならないようにすることも大切だと思います。

私には以前学会で伺った在宅医の先生のお話が思い出されます。その先生は関東の山奥でお父様の代からの診療所を受け継ぎ、一人で周辺10km強ぐらいの訪問診療をされておられ、診療所やステーションの看護師も同じ小学校や中学校の同窓生だそうです。お忙しい先生の楽しみはマラソンで、東京マラソンの抽選にあたり、いざスタートというときに、患者さんが亡くなりそうだと看護師から携帯に連絡があり、先生は帰ると伝えたところ、患者さんの配偶者が代わりに電話にでられ「先生、帰ってこなくて大丈夫だよ、ゆっくり待ってるから、頑張って走ってきて」と言ってくださったそうです。先生は結局マラソンを完走され、ゴールしてから急いでお宅に向かわれたというお話でした。

普段は家族と遠出もできずに診療に勤しんでおられる医師のこんな場面を「楽をしている」と言ってはいけないのではないかなと思います。こんなケースで、みんなが納得して看護師が代理で死亡診断書にサインをして、ケアを始められたら良いのになあと思いました。

また日経メディカルの方では、この制度への期待だけでなく、医師同士の連携など看取りの体制の強化が先ではないかとか、12時間以内に診察できないといった要件は厳しすぎる離島では船が出ないと火葬できない、などの具体的な疑問点や課題が挙げられていて、とても勉強になりました。

あれこれ言っていても仕方がないので、まずは説明を良く伺えるように11月に山梨で開催される第7回日本在宅看護学会学術集会に合わせて開催される学会の研修で、厚労省の担当者にお話ししていただくことにしました。関心のある方はぜひご参加ください。

訪問看護師は死体の撮影係ではありません

ICTを利用した死亡診断に関するガイドライン策定に向けた研究の報告書が公開されました。450万円という予算の割に薄い報告書ですので、すぐに読むことができます。

先日の朝日新聞の報道読売新聞の報道では、研修を受けた看護師が看護師(おそらくは訪問看護師が行うことになると思います)が、遺体の写真を撮ったり、心電図を付けてそのデータを送るといった行為をICTを用いて行うことで医師に情報を伝え、看護師が死亡診断書を代筆するという仕組みとして紹介されています。

  看護師が訪問し、心停止や呼吸の停止、瞳孔の開きを間隔をおいて2回確認。外傷の有無なども観察し、スマートフォンやタブレット端末で遺体の写真などとともに医師に送る。医師は「死亡」と確認すれば、看護師に死亡診断書の代筆を指示し、医師はテレビ電話などを通じて遺族に口頭で説明する。 – 医師の死亡診断、遠隔で可能に スマホで看護師から報告、朝日新聞

補助する看護師は、離れた場所にいる医師の指示を受けながら、亡くなった患者に聴診などを行い、スマートフォンやタブレット端末などで状態を医師に伝える。必要な写真や心電図のデータも送る。これらのデータを基に医師が死亡診断を行い、看護師が死亡診断書を代筆する。 -看護師、スマホで医師にデータ送信…遠隔での死亡診断が可能に〔読売新聞〕

これは報告書の内容とは必ずしも一緒とも言えないように感じましたが、懸念すべき点が2点あります。

1点目は、死者の尊厳を損なったり、過剰に「死」の医療化を強調するような方法ではないかという点。看護師が死体を撮影する行為や、通常使用しない心電計を装着する行為は人の死のあり方として適切でしょうか。

2点目は、本当にICTが必要であるのかという点。分担報告にあるイギリスの例でも、心電図などは必要としていないのにかかわらず、なぜそれを適当と評価しているのかがよくわかりません。

 心電図により心停止の確認を行う必要はないのかとの問いには、触診と聴診が中心だが、5 分以上の時間をかけて診断しており、死亡確認の手順に疑念をいだいたことはないとの返答であった。 –分担報告書、P9

法医学者には、看護師が心臓が動いているか止まっているのかがわからない存在とみなされているということです。

そもそも今回のテーマであれば、医師と研修を受けた看護師ではどの程度の判断の誤りに違いがあり、心電図をつけることで、どの程度、看護師による報告の信頼性が向上するのかを評価するものだと思いますので、大変に不十分な検証であると思われます。(邪推すれば、結果ありきの研究であったようにも考えられます。)

ICTが必要だとすれば、医師が看護師の報告を速やかに受けられる仕組みぐらいではないかと思います。

これからの多死の時代に向けて大事な制度だと思っていますが、絵に描いた餅、特定行為研修制度の二の舞にならないかと、たいへんに危惧しています。西田先生にも話を聞くなどして、在宅看護学会の理事会にも意見を求めたいと思います。

*一部引用を追加しました。