在宅看護学は何を教える学なのか


自分が大学院で受けた特論(講義)は、その領域の主要なトピックとその研究デザインor多変量解析の手法を15回の講義でかなり網羅的に学ぶことができるものでした。別途行われていたゼミでの抄読会で院生が提示した新しい論文なども参考にしながら、先生が毎年数本論文を入れ替えておられたが、抄読会の中でも各トピックごとにそれなりの研究の量があり、ゼミの参加者が20名もいれば、「こういうのもありましたよ」という話が結構出てきたものです。

昨夜も講義がありましたが、いざ、在宅看護学で何を教えるのかというと例年、結構悩みます。受講生が2人と少ないこと(1名の場合もあります)、かつ年齢や臨床経験年数、基礎学力もそれなりに違うということが1点。そしてCNSコースの受講者もおり、臨床での具体的な内容や政策よりの内容とするのか、これまでの研究成果を中心に講義をまとめていくのがよいのかが2点目。これらは教育を受ける側が多様であるということに起因していますが、3点目は、教授すべき学問領域の全体像が必ずしも明確でないことです。在宅看護学(もしくは在宅看護の臨床)の対象や方法、用語の定義、いずれもが国内でも相応に報告はされているものの、特に後者の2つは体系的に整理されていない部分がかなり残っています。(精神の在宅については、個人的に確認もできていない…)

最後に世界での報告との比較がなかなか難しい。看護師が自宅に訪問して緩和ケアに取り組むという行為は日本でも、米国でも行われていることは事実なのですが、研究としてみると関わっている職種や仕組み、文化は全然異なるので、アウトカムの厳密な比較は難しいし、疑問点は幾つも出てきます。

講義をしている側が何でも知っているというのは幻想ですが、3点目まではサバティカルの間に論文を書きながら、他の先生と意見交換しながら質を上げていきたいと思っています。最後の課題についてはもっと海外に出ていった方が早いのかもしれませんが、今回は外国の文献を読み漁って気になるところを明確化することはしてみたいと思っています。

 

在宅での特定行為に向けて


保健師助産師看護師法の改正に伴い、10月から看護師による特定行為の研修が始まります。

これに関わっておられる方が周囲に多くて、なかなかコメントしづらい話題ではありますが、より良いものにしていくには議論を継続していくことが大切だと思うので、現時点での考えをまとめておきます。(認識の誤りも含めてご意見をいただきたいです。)

この話題にあまり詳しくない方は、いくつかのサイトをご覧になるとよいと思います。

昨日、週刊朝日の「特定看護師に「実情に合わない」の声 在宅医療どうなる?」という記事が.dotというサイトに掲載されていました。

見出しには「特定看護師」と書いてありますが、特定看護師という資格ができるわけではありません。10月から始まる研修を受けた看護師は医師の包括的な指示の下で、これまで医師でなければしてはいけない、もしくは明確ではなかった行為を看護師も行ってよいという制度になります。

記事の中でちょうど春に東大の看護の懇親会で真田教授からコメントを求められた時にお答えしたことと同じことを聖路加の菱沼先生がまとめられています。

ーチーム医療の推進というより医師の人手不足を補う内容に終始しています。看取りを含め、これから在宅医療には看護師にもっと踏み込んだ内容が求められていたのではないか。たとえば死亡診断などは、今後切実な問題になるはずです。

将来的に在宅で必要とされうる行為として死亡診断(またはその事前段階の認証)といったことを、数年前に在宅CNSの部会の意見として看護系大学協議会から問い合わせがあった際には回答に盛り込んでいただきましたが、残念ながら今回の行為には入りませんでした。確かに死亡診断は医師でなければできない重要な行為ではあるのですが、医師がすぐそばにいる環境ではない在宅では、死後硬直のタイミングなどもあり、死後のケアをすることと絡んでくる内容なので、議論してほしいと思っていました。

今回の特定行為の中には、薬剤量の調節のように医師との協働の中で在宅ではすでに行われてきたこともあり、病院と在宅では患者の状態もリスクに対応できる状況が違うので、医療行為でまとめることには若干無理があります。更に病院では、組織としての問題意識やイニシアティブがあれば、一体的に動けますが、在宅ではたくさんの医師と連携して動きますから、特定行為の実施を導入する際にはかなりの労力を必要とするだろうと思います。「チーム医療の推進」をテーマととする検討会の結果にしては医師の協力の義務化といった話がないようなので、在宅の看護師が研修を受けても無意味にならないのかという懸念があります。

また10年間で10万人を養成するという話が出てきたため、現場の看護師が減ることにならないのかであるとか、研修の内容が形式的なものになるのではないかといった懸念もあります。

以上のことから、在宅医療・看護においては、まだまだ検討課題の多く、運用の状況を注視し、必要な修正を加えていく必要があると思います。少しネガティブな指摘が多かったかもしれませんが、この議論のために医療界全体で膨大な時間と労力が注がれているので、活用できるところは活かしていきたいと思います。

なお日本在宅看護学会で、特定行為に係わる看護師の研修制度」と在宅看護での活用と題するセミナーを6月27日開催する予定だそうです。講師として、厚生労働省から習田由美子氏、また試行事業に参加した現場の管理者からの発表もあるようです。関心のある方はご参加されるとよいのではないでしょうか。

看護師等の届出制度について


3月末に「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律の一部の施行に伴う厚生労働省関係省令の整備等に関する省令」というタイトルのとても長い名称の省令が厚生労働省から出され、今年の10月から看護師が退職するときに各都道府県のナースセンターに名前などを登録することが努力義務となりました。

届け出をする機会として

  1. 病院などを離職した場合
  2. 看護師等の業務に従事しなくなった場合
  3. 免許を取得後、すぐに看護師等の業務に従事しない場合

の3パターンがあり、学生が卒業後すぐに働かない場合には、学校などが変わって届け出ができることになりました。

恐らく助産学専攻科や大学院に学生進学するケースが該当すると思います。今年はキャリア支援関係の委員なので、まずはこれが大学としてできるようにしないといけませんね。

神戸の病院での生体肝移植のニュース


移植については以前よりは少し距離を置いているとはいえ、いつも学生には、日本の肝臓外科は世界でもトップレベルだと話してきましたし、今もほとんどの施設はそうであろうと思いますが、先日の群大での腹腔鏡の件に続いての今回ですので、話題にしづらくなってきました…。

今回がどのような原因によるものであるのかわかりませんが、これまでも日本肝移植研究会ではイレギュラーな事象が発生した時にはすぐに調査委員会を作って検証してきましたし、施設側もその調査に協力してきた歴史があります。移植医療というものが日本では必要以上に疑問視されていた経緯を踏まえて、市民への説明責任を他の学会、専門分野以上に意識している医療職の集団だと思っていますので、原因の究明を適切に行っていただけるものと期待しています。

私はその肝移植研究会の生体肝移植の肝臓提供者(ドナー)を対象とする第2回の全国調査を実施する委員をしています。
その1回目の調査でも色々なことがわかりました。
肝移植は重症肝不全患者を対象に行われる治療です。術前の状態が悪ければ本人・家族のみならず医療職も救命したいと強く願うわけですが、術後の成績は悪くなる傾向になります。また早い時期に手術すれば成功率は上がりますが、肝移植では術後間もない時期の死亡率が比較的高いため、まだ元気だったのに亡くなってしまうという方も確実に存在します。
前回の調査では、ドナーの手術への満足度は自分自身の回復と患者の回復、そしてそれらの相互作用が影響していることがわかりました。
つまり、ある程度患者の回復が見込めない生体肝移植は、単にドナーに身体的な術創や内部の損傷による侵襲を与えるだけではなく、術後の精神状態を悪化させるリスクがあると考えられます。
肝臓外科医たちの英知と普段の努力によりこの四半世紀で手術成績が著しく改善した現在においても、ドナーの問題を絡めると手術適応の判断の難しさは不可避かつ本質的な課題であると思います。

生体肝移植、患者7人中4人死亡…神戸の新病院

ワークステーション用のグラフィックボード


GISの描画速度がもう少し上がらないかなと感じていたので、新年度の研究費も使えるようになり、ワークステーション用とされているQuadro K620を購入しました。displayport対応のボードが初めてで、ケーブルを買い忘れてしまいましたが。

ハーフサイズの筐体にも入る大きさなのに、なかなか高性能です。凄い早いというより、予備力が大きいというのか、大型の2画面表示で動画を見ながらでもサクサク描画してくれます。

繰り返し表示させないといけない場合もあるので、だいぶストレス改善になりそうです。

日本在宅看護学会誌への論文掲載


昨年の第4回日本在宅看護学会学術集会のシンポジウムでお話しした内容を基に一部加筆した原稿が日本在宅看護学会誌第3巻2号に掲載されました。

タイトルはベタですが「首都大学東京における在宅看護学実習の目標と進め方 -現状と今後の課題-」というものです。在宅看護の実習に興味をお持ちの方は、訪問看護ステーションの乙坂佳代さんと学生の立場で書かれている田代亞矢乃さんの原稿も合わせてお読みになることをお勧めいたします。

大胆に店開きしてしまったので、気恥ずかしくもあるのですが、シンポジウムの後、とある大学の教員の方から、「シンポジウムを聞いた卒業生から『私も首都大で在宅の実習をしたかった』と言われちゃったのよ」とコメントをいただき、ありがたく思いましたが、そんなことが言える師弟関係をお持ちの先生も大変うらやましく思いました。

厚生労働科学研究費の公募


平成27年度 厚生労働科学研究費補助金公募要項(二次)|厚生労働省. が公開されています。

このうち、健康安全確保総合研究分野 1.地域医療基盤開発推進研究事業 (1)地域医療基盤開発推進研究事業
の公募研究では在宅看護の研究者向けと思われるものがあります。

2-3.公募研究課題
 (1)研究課題名 臨地実習における教育体制のあり方に関する研究(27141401)
 (2)目標
  本研究では、療養の場の広がりに伴い多様化する実習施設において、病院のみでなく地域の小規模施設も含めた実習施設における実習指導者の実習指導能力育成のための研修のあり方や、看護師等養成所の教員と実習施設の実習指導者の連携の方法等を検討し、臨地実習の実習体制の整備に資する研究を推進する。
 (3)求められる成果・看護師等学生の実践能力向上のため、臨地実習の教育体制について検討を行う際の基礎資料。
 (4)研究費の規模等※
  研究費の規模:1課題当たり年間4000~6000千円程度※(間接経費を含む)
  研究実施予定期間:最長1年間 平成27年度~平成28年度
  新規採択課題予定数:1課題程度※
  ※研究費の規模等はおおよその目安となります。研究費の規模及び新規採択課題予定数等については、今後の予算成立の状況等により変動することがあります。
 (5)採択条件(( )内は条件を満たしていることを示す書類等)
  ・看護師等養成所における臨地実習に精通する専門家の意見が反映される体制が整備されていること

地下鉄サリン事件から20年


20年前の私は大学3年生でした。

1月に阪神の震災があり、看護資格をもつ編入生の有志の皆さんは春休みを利用して実際に支援に行ったりしていました。
僕はこの日はアルバイトで訪問していた障害のあるお子さんの通学支援のために愛育養護学校のある広尾で待ち合せのために通学時間よりは少し遅れて東横線に乗りました。
普段なら中目黒から日比谷線に乗りかえるわけですが、事件が起きた後で(その時は理由はわかりませんでしたが)地下鉄はすべて止まっていて、とりあえず渋谷に出てバスで日赤医療センターに行き、広尾駅に向かったところで、クライアントと待ち合わせができず、連絡を取ったところ急病で通学は取りやめになったということでした。
午後は大学で山崎先生の研究のお手伝いをする予定だったので、東大に向かおうと思いましたが広尾駅には状況を理解できない外国人が不安といら立ちで集まっていました。駅員さんに尋ねたところ、何かの爆発があったみたいということ、当面動きそうにないということだったので、拙い英語で外国人たちにそのことを伝えてから渋谷駅に戻り東大に向かいました。

東大に入学するときには自分自身が医療職になろうとは全く思っていなかった私にとって医療職への階段を歩み始めていた時期に、こんなに簡単に人が亡くなってしまう出来事が二つも続いて、少し心がぐらついたことも事実ですが、編入生の活動を見ていて、今の自分にはできない、たとえ小さい力でも確実に何かを変えられる人たちであることを尊敬できたし、懸命に人を助けようとする人たちの姿を見て臨床に出てみようという気持ちを強くした出来事だったと思います。

明日卒業する卒業生の皆さんには、入学式が開けなかった4年前の震災とその後がどのように映っているのでしょう。この4年間の学修のなかで何か心を打つものがあったでしょうか。
勝俣先生がお書きになられている状況からも、大きな事件、震災はその時だけではなく、その人の一生の中に残ることだと思います。残念ながら看護職はそのすべての期間に寄り添うことはできません。だからこそ、患者さんに出会えたそのタイミングに「もっとずっといてほしい」と思っていただけるように、自分のベストの看護が提供できるよう日々の研鑽を忘れずにいてほしいと思います。
ちょっと早いけれど、私からの手向けの言葉ということで。
(Facebookへの投稿を移しました)

参考:僕はサリンサバイバー:腫瘍内科医 勝俣範之のブログ

文部科学省の新設大学等への監査


文部科学省から新設大学がその後きちんと運営されているのかや、法人の規定が改訂された大学の問題点についてのチェック内容が公表されています。

新設の大学で情報が少ないと感じておられる受験生の保護者の方は、大学とは違う第三者の指摘も参考にして大学に尋ねてみるというのもよいかと思います。
もちろん大学側にも事情があり、「負債が多い」といった指摘には病院の建物を建て替えや設備投資の後で受験生にはメリットが高い場合も考えられます。

一般に看護系の大学では、「是正意見」という強い意見がついているものが他の系よりも多く見られ、「教員が定着しない」「不適格な教員がいる」(明日は我が身?)といった深刻な指摘も散見されています。新設大学よりも、それらの大学に教員を引き抜かれた中堅どころの大学が大変という話を耳にしていましたが、新設大学でさえ大変になってきているのが現状なのですね。
先日の看護系大学協議会の総会でも、大学院でのNPコースの話が出てきた一方で、文科省の担当者からは基礎教育の質の低下(正確にはばらつきでしょうか)が指摘されていたと伺っています。
全体の話はともかく私も在宅看護の部分で教育の質保証につながるような活動は続けていきたいと思います。

参考:講義は中学レベル、入試は「同意」で合格 文科省がダメ出しした“仰天大学”とは? (withnews) – Yahoo!ニュース.

高齢者マンションでの拘束


北区で高齢者向けマンションにおいて高齢者を拘束していた問題で、北区から運営法人に対して改善の指導が入りました。

現状では、こうした入居形態についての指導は法的根拠がないので、訪問を行っていた訪問介護事業所と居宅介護支援事業所(ケアマネ)に対しての指導ということになるのだと思います。
拘束は医師の指示があったということですが、私が知る限り訪問介護やケアプランにおいて、医師が指示をするということは喀痰吸引等を行う場合以外ではなく、あくまでも医師が意見を示しケアマネや介護職が自律的に判断するものだと理解しています。(違うかな?)

追記:最終的に身体拘束を行う場合には医師の指示が必要となるのは当然なのですが、その前のどのようにケアプランを立て、介護計画を立てるのかという時点での話です。

今回の場合は、指示をした医師と運営する法人が同じであったため、処分が容易であったと思われますが、担当していた医師が別法人であった場合の責任の所在などはなかなか危うい感じがします。

高齢者の居場所の問題と介護職の確保の問題が解決しないと、こうした現状を提供側も受給側も甘受しなければいけないということになります。先日、中学生相手に「高齢社会の問題は僕らの世代で何とかしたい」と話してきたのですが、もちろん私一人で解決できることではなく、「私の老後をどうすごしたいか?」を自分目線で考えてもらう必要があります。

ソース:高齢者マンションで虐待:中日新聞