和歌山県の分娩体制を可視化してみる

先週、和歌山県新宮市にある新宮市立医療センターで来年3月以降の分娩予約を休止するというニュースがありました。

これらのニュースからは、新宮・東牟婁エリアの中核病院として年間300件ほどの分娩を取り扱っていたが、2名いた医師の1名が退職するため、2022年3月からの分娩予約を取り消したという内容で、市長が後任を求人しているというコメントが添えられていたりします。

また毎日新聞によれば、分娩が可能なのはクリニック1箇所で、近隣のくしもと町立病院や、三重県の病院にも打診しているということですが、センターから車で40分~1時間の距離にあるということも記載されていました。

そこで、そもそも和歌山県の分娩ができる体制はどうなっているのか、GISを使って可視化してみたいと思います。

まずはオープンになっている分娩対応の医療機関の情報を探してみます。すぐに検索で出てきたのは、日本産科婦人科学会が開設する周産期医療の広場の和歌山県の分娩取り扱い施設のページ。また、和歌山市周辺(和歌山市、海南市、紀美野町、有田市、湯浅町、広川町、有田川町)については、わかやまお産ネットワークという組織で対応している医療機関の一覧がありました。妊婦健診と分娩を分担する体制が取られているようです。また、県のHPでは、和歌山県産科医確保研修資金・研究資金貸与という仕組みがあり、手引の中に9つの医療機関が記載されていました。(ただし平成27年の実績…)これらから漏れている分娩取り扱い医療機関もあるかしれませんが、状況的に医療機関の数が多いとは思えないので、ほぼ大丈夫だろうと思います。

で、それらの齟齬がないか、確認すると、公立那賀病院は「令和2年9月末を以って、分娩を休止となっており、2014年から南和歌山医療センターも「健診のみ」としている模様です。読売新聞によれば、

 県医務課によると、県内で分娩可能な病院は、2012年4月時点で12か所あったが、14年に南和歌山医療センター(田辺市)、15年に国保野上厚生総合病院(紀美野町)、20年に有田市立病院と公立那賀病院(紀の川市)がそれぞれ休止し、現在は8病院。新宮市立医療センターが休止すると、7病院に減ることになる。

と書いてありました。医療機関の集約化の動きもあったので、休止自体が「悪」ということではありませんが、医療機関へのアクセスの観点から検討してみましょう。

とりあえず、人がどこに住んでいるのかも重要なので、国土数値情報のページから和歌山県の将来人口推計値のデータをダウンロード1kmメッシュで検討することにする。年齢階級ごとのデータがあるので、分娩との関連を踏まえて15歳から39歳までの人数の合計をArcGIS Proで計算させる。

各メッシュから2022年3月以降、暫定的に直線距離で10km圏内に分娩対応している医療機関があるかどうかと、2014年から来年の3月で5つの施設が減っている状況を検討することにした。

病院と診療所があるので、病院を診療所の倍の能力があると仮定してみたところ、ピンク系が施設に分娩可能な施設が周辺にないところで、色が濃いところは15-39歳人口も300人以上、薄いところは10人以下に設定しています。和歌山市と橋本市の間や今回の串本町と新宮市立医療センターの間のあたりは、人口もそれなりにいるのに、施設がないことが分かります。点線は新宮市立医療センターの周辺10Kmの円ですので、休止の影響の大きさがわかります。そもそもなのですが、ピンクの地域は周辺に分娩に対応できる医療機関がないわけですが、内陸の方は過疎の傾向があるとはいえ、結構多いなと感じます。

三重県との県境でもあり、三重県側の妊婦さんを受け入れていたのかはよくわかりませんが、三重の方にも影響が大きいのではと予測します。尾鷲市までは結構な距離が…。

次は、これまでの減少の状況についてですが、当然、分娩対応を休止した病院の周辺では緑やピンクで表示され、利用できる医療機関が減少しています。和歌山市の周辺は施設の集約化が図られ減ってますが、数には恵まれているといえますし、田辺市周辺も他の医療機関がありましたが、新宮市は市内や周辺に機能を代替できる病院がなく、クリニックが一つだけということを考えると、深刻な状況であることが理解できました。

今回は医療へのアクセスを距離という観点から可視化を試みましたが、移動は簡単でも、施設の対応力を超えていたら、医療が受けられないのは同じですので、一見今回のテーマと逆のような施設の集約化も含めて総合的に考えてゆく必要があります。

今回は直線距離で検討しましたが、時間距離という概念もあり、一定の時間で移動できる距離を考えた場合には、高速道路等を整備するということがあげられます。ただし新宮市周辺は整備が遅れているようなので、すぐには難しいかもしれません。また山がちな内陸の方は時間距離で考えると実感としてはもっと遠いということになるのかもしれません。

そうなると、母子の安全という面からは助産師さんに巡回して、異常の早期発見に努めたり、予定日が近づいたら妊婦さんが入れるような居住施設を整備したりというような方策も考えられるかもしれません。(もう行っているのかもしれませんが、そこまでは調べられていません。少なくとも県のHPにはあまり情報がなかったです。)

根本的なこととして国をあげて産科医を支援して、安心して家族が子どもを産み育てられる体制を作ってほしいと願っています。

大学院説明会・個別相談会の開催

私が勤務している東京医療保健大学大学院千葉看護学研究科では、修士課程への進学を検討している皆さんを対象として、説明会、個別相談会を11/27(土)に開催します。Zoomでの遠隔対応も準備する予定ですので、進学を検討されておられる方、ぜひお申し込みください。
オンライン授業も活用して働きながら学べる大学院です。詳細やお申込みはリンク先を御覧ください。私はコミュニティケアの内容を主に担当していますが、入学時点では分野を特定せず、研究のテーマや関心を踏まえて指導教員を決めています。
研究科のページ:http://www.thcu.ac.jp/graduate/chiba/
説明会のご案内:https://t.co/JKgr6rYGSf?amp=1


ownCloudのデータディレクトリを移動

以前から、レンタルサーバーの空き容量で使用してきたownCloudですが、データディレクトリは、wwwディレクトリ以下の公開されているディレクトリでない方がセキュリティ的にも良いということで移動した。その時の作業メモです。

  1. レンタルサーバーのルートフォルダにデータ用のディレクトリを作成。
  2. ownCloudをメインテナンスモード on。cronも停止。
  3. データディレクトリを移動
  4. config/config.php の ‘datadirectory’ を修正
  5. ownCloudをメインテナンスモード off。cronも再開。

でうまくいくかと思ったのですが、新しいフォルダにアクセスできず…。
ネットサーフィンで、データベースのユーザアカウントにデータフォルダのデータが含まれているためと判明。

  1. phpMyAdminを使って、データベースにアクセスし、データベースの”oc_accounts”を選択。
  2. homeを確認すると、古いフォルダのパスが記載されていた。
  3. 「編集」を選択してパスを更新
  4. occ files:scan <ユーザ名> を実行

phpmyadmin

これで、通常通り作動しています。

ALS患者さんについて

ALS患者さんへの嘱託殺人が行われたというニュースが流れています。まだ真相がわかりませんので今後の状況を見守らなければなりませんが、刑事事件とは別の医療や福祉の視点で確認しておきたいことがあります。

私は今回の患者さんの「死にたいほど、辛い」という気持ちを雑に扱ってはいけないと思っています。私にそれがわかるとは言いませんが、患者さんへの訪問看護やその他のお付き合いの中で、どれほどのものか想像しうるものは持っていると思っています。また、病院での臨床で亡くなった方たちは、人工心肺を回しながら心電図がフラットになって機械を止める様な方々でした、そうした方々のそばにいて、自分が患者だったら「もういいよ」って人工心肺のスイッチをOFFしたいような気持ちを持つこともありました。

看護では「患者に寄り添う」ことが大事と教えます。しかし、ギリギリまで寄り添っても、やはり他者は他者であり、医療職がその一線を超え自律性を損なうことの危険も知らなければなりません。

現時点で言えることとして、今回の事件で行われてきたことは、微力ながらもこの20年、当事者と共に多くの医療職・関係者が取り組んできた神経難病患者さんに対しての生を支援する取り組み、例えば、難病法の成立、障害者サービスの拡充、早期からの緩和ケアの導入、外出支援やコミュニケーションの支援の拡充などとは、全く異なる次元のものであり、このような異次元の対応を契機に尊厳死を考えるとかそういう動きが出てくることには強い違和感を覚えます。こういう問題は現場での地道な活動の成果に基づいて、政治が道筋をつけていくことであり、上からの議論には何か別の意図が含まれている可能性を感じます。

是非、落ち着いた議論になることを願っています。

看護学実習に関する通知等のまとめ

COVID-19対応として、看護学実習に関する情報をまとめたメモ。

新型コロナウイルス感染症の発生に伴う医療関係職種等の各学校、養成所及び養成施設等の対応について 厚生労働省・文部科学省 事務連絡令和2年2月28日

  1. 影響を受けた学生と受けていない学生との間に差が生じないような配慮と説明
  2. 教員不足や施設・設備の不足については、非常勤教師の確保や教室の転用等で対応
  3. 実習施設の変更に伴う申請時期は弾力的でOK
  4. 実習施設の確保が困難な場合、年度をまたいで実習してもいいし、演習や学内実習などで代替してもOK
  5. 実習中止や休講などがあっても必要な単位数があれば、受験資格を認める。→教育内容を縮減していいわけではないので、配慮するように

新型コロナウイルス感染症の発生に伴う医療関係職種等の各学校、養成所及び養成施設等の対応について 文部科学省・厚生労働省 事務連絡令和2年6月1日

  1.  2/28の1と同じ
  2.  2/28の2と同じ
  3.  2/28の3と同じ
  4. 実習内容の変更に関する承認申請・届け出は当面不要だが、今後調査する可能性があるので、整理しておくこと
  5. 実習については受講人数を分散させる。人数を会場の規模に合わせた適切な人数のみにするなど感染リスクに配慮
  6. 2/28の5と同じ
  7. 遠隔授業を活用しましょう
  8. 実践事例
    (1) 三密を避けた状態での、シミュレーターを用いての基本手技の実習。
    (2) オンラインによる模擬実習(カンファランス、ミニ講義、手術や手技のビデオ供覧と解説、試問、レポート提出)。
    (3) オンラインによる臨床推論能力の養成を目的とする授業。
    (4) 研究棟や講義棟での電子カルテを用いた症例検討や動画視聴、シミュレーターによる技能学習(人数制限並びに部屋の換気等感染防止措置を実施。)。
    (5) 実習の臨床実習予習ノートを用いたe- Learningによる在宅学習(各実習の指導教員がメールでの質問へ回答)。
    (6) 事例データベースを作成し、事例データベースを基に、学内においてシミュレーション教育を実施。
    (7) 臨床実習指導者参加型遠隔指導システムを活用し、書面や動画を含めて臨床推論指導を実施。
    (8) 実習先講師を招聘し、実習先での状況や実習を行った時の対応など、通常より現場に近い授業演習を実施。
    (9) 臨地(病室、在宅、居室)と大学をオンライン接続し、以下の内容の学内実習を行う。
    ・臨床実習への協力の同意を得た患者にオンラインで聴取する。
    ・指導教員が収集した患者の日々の様子の映像情報を用いて、計画を策定する。
    ・リアルタイムの患者の状況を確認・評価しながら、日々の計画を策定する。
    ・学生が役割分担するなどにより、学内でのロールプレイを通じて技術を修得する。

新型コロナウイルス感染症の発生に伴う看護師等養成所における臨地実習の取扱い等について 厚生労働省 令和2年6月22日事務連絡

1. 臨地実習に関する基本的な考え方を示した

新型コロナウイルス感染症の発生に伴う臨地実習の取扱いについては、各教育課程の進度を踏まえ、実習を実施する時期の後ろ倒し等、教育計画の変更を検討すること。検討の際には、知識及び技術習得の順序性に留意すること

2.実習計画

実習施設において学生の受入れが可能となった場合は、実習施設と調整し必要な感染予防策を講じた上で、可能な限り臨地での実習を実施すること。その際、感染を予防し、実習施設の負担を抑える観点から、実習内容を精査し、学生が臨地に滞在する時間が必要最小限となるよう計画すること。

実習施設において学生の受入れが可能となった場合は、実習施設と調整し必要な感染予防策を講じた上で、可能な限り臨地での実習を実施すること。その際、感染を予防し、実習施設の負担を抑える観点から、実習内容を精査し、学生が臨地に滞在する時間が必要最小限となるよう計画すること。

3.多様な場における支援等の活動を利用した学習

地域で生活する高齢者や障がい者等への支援等の看護実践の場以外の多様な場における支援等の活動を利用した学習を実習時間に含めて差し支えないこと。その際は、学習の目的、内容及び時間数を実習指導要綱等で明確にし、活動の前後の事前学習及び振り返りを充分に実施すること。

活動の例:
・地域で生活する孤立・孤独が心配な方への社会参加支援
・高齢者や若者(子ども)、障がい者との交流の場づくり等

4. 最終学年なのに実習が全くできない場合

そういう場合の対応について記載。

参考:日本看護学校協議会で提供している実習計画

新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえた職業に関する教科の実習等 に関するQ&Aについて(一部更新) 文部科学省 事務連絡令和2年7月17日

初等中等局からの発出なので、高校向けですが具体例が示されています。

一般的な対応として、3密を避けながら…

  • 事前に生徒の健康観察を行う
  • マスクの着用や共用の教材、教具、機器、設備などを適切に消毒するとともに常時換気する
  • 貸切バス等での移動にあたってはマスクの着用、会話の自粛、車内の換気(降車時に窓を開けるなど)を徹底する ・共用の教材、教具、機器や設備などを触る前後で手洗い
  • 手指消毒を徹底する
  • 実習(材料運搬や作業)においては教員・生徒同士の接触を極力避け、個人で使用する材料や道具の配布及び回収は、生徒個人が行う
  • 生徒同士の距離を可能な限り確保(概ね1~2メートル)し、対面とならないように配置する(身体的距離は「学校における新型コロナウイルス感染症に関する衛生管理マニュアル」に示す地域ごとの行動基準を参考とする)
  • 空間を分割した少人数での活動を行う
  • 生徒が近距離で対面形式となるグループワーク等及び近距離で一斉に大きな声で話す活動については、「学校における新型コロナウイルス感染症に関する衛生管理マニュアル」に示す地域ごとの行動基準を参考とする
  • 実習服やシーツ等の洗濯頻度を高める

看護科については、校内の看護実習室での実習での取り組みとして

  • 実習ベッドは、身体的距離の確保に配慮して配置する
  • 対人的な実習において接触や長時間の会話が必要な場面では、マスクに加え、フェイスシールド、手袋等の個人防護具も活用し実施する
  • 当面は対人の実習ではなく、モデル人形に対する実習を行う

臨地実習の実施においての取り組みとして、

  • 感染拡大予防に関して、生徒の動線、更衣室・実習施設での休憩室などの使用人数への配慮等について実習施設と十分に協議を行った上で実施する
  • 実習が中止になることも想定し、柔軟に対応できるよう事前に代替の方法を検討しておく

また代替実習の例として

  • 看護が必要とされる場面の再現による演習:紙上事例や、過去に受け持った事例等を参考に患者を想定し援助方法を検討、実際にモデル人形や学生、教員などを患者として演習を行う。
  • 看護過程の展開:事例について、アセスメントし看護計画を立案したのちに、その妥当性を検証するために演習を行う。
  • シミュレーターによる演習:臨床の場面でみられる様々な患者の状態をフィジカルアセスメントモデル等で模擬的に再現し、その身体状態をアセスメントするなどの演習を行う。
  • 医師・看護師による講義・実演:臨床で遭遇する様々な場面について、モデルや視聴覚教材、参考文献等で補ったのちに、医師・看護師による校内での講義・実演などにより実践的に学ぶ。
  • グループディスカッション:医療安全、倫理的配慮が必要な事例について、カンファレンスを行ったのちに、実際に即した場面で演習を行う。

白衣を捨てて街に出よう!