アメリカ地域保健分野のエンパワーメント理論と実践に込められた意味と期待 
日本健康教育学会誌,4(1),1997,11-18
(一部をホームページ用に変更してあります)
清水 準一 ：東京大学医学部附属病院 看護部
山崎 喜比古 ：東京大学医学部保健社会学
連絡先: 〒113 東京都文京区本郷7-3-1
東京大学医学部附属病院 看護部
抄録
エンパワーメント理論はヘルスプロモーションと同様の基本理念を持つ概念として近年アメリカを中心に地域・精神保健、福祉、看護などの領域で注目されている概念であり、本研究では海外の文献のレヴューによりその意味と意義の解明を試みた。
エンパワーメント理論におけるパワーとは自らの生活を決定する要因を統御する能力のことであり、このパワーが欠如したパワーレスな状態が健康に対する危険因子であることは既に分かっている。エンパワーメントとは、このパワーを持たない人達が自分達の生活への統御感を獲得し、組織的、社会的構造に影響を与える過程とされる。
幾つかの介入研究をまとめるとエンパワーメントは「参加」―「対話」―「問題意識と仲間意識の高揚」―「行動」といった過程を経て達成されている。介入や測定は対象を個人―組織―コミュニティ等に分けて行われていることが多く、介入によって獲得された結果を測定する試みがなされている一方でその過程自体を測定することはできていない。
エンパワーメントはそれまで個人的・主観的事象とされてきたパワーレスが社会的・客観的な事象と考えられるようになるに伴い、個人レベルの介入だけでは解決できなかったパワーレスを様々な社会科学の知見を活用することにより改善する可能性を秘めているという点に専門家の期待が込められていると考えられる。
キーワード
エンパワーメント、ヘルスプロモーション、統御感、参加、コミュニティ
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エンパワーメント理論はアメリカを中心に住民・患者・障害者などを対象として地域・精神保健や福祉、看護、ヘルスプロモーションなどの領域で1980年代に入ってから特に注目されている概念である。また近年「クリニカルナーススペシャリストのエンパワーメント」といった医療者を対象とした研究にもエンパワーメント理論の導入が進んでいる。1)
日本においては保健婦教育の中にエンパワーメントの考え方が取り入れられているが、エンパワーメントという用語自体は未だ一般的ではない。また、「エンパワーメントと健康教育」という考え方も紹介されたばかりである。2),3)
しかし、日本においても患者や障害者の主体化・自律化という方向性や、個人の健康の社会的要因に着目する視点は以前より確実なものになっており、研究においてもエンパワーメント理論と関連があると思われる「参加」「統御感」「自律性」「自己効力感」「社会的変革」といったキーワードを目にする機会が増えてきており、特に看護の分野では最近エンパワーメントに関する研究も発表されている。4)
また、オタワ憲章の中でもエンパワーメントとヘルスプロモーションとが同じ基本理念を共有しており、近年、世界的にヘルスプロモーションの改革においてエンパワーメントの考え方が重視されていることを考えると5)、今後の日本のヘルスプロモーションを考えてゆく上でもエンパワーメント理論を検討する必要性があると考えられた。
そこでエンパワーメント理論を日本に導入し普及させる価値の有無を検討する第一段階として、本研究では何故アメリカにおいてこの理論が流行しているのか、換言すればアメリカにおいてエンパワーメント理論にはどのような意味と期待が込められているのかを解明することを目的とし、海外のエンパワーメントに関連した論文をレビューした。
文献検索はまずMedlineとCINAHLを用いて1991年から1995年までの文献からエンパワーメントをキーワードにして抽出し、その中から主たる領域である公衆衛生、地域保健領域のものを中心に先に述べた本研究の目的に関連のあるものを選び、次に必要に応じてそれ以前の年代のものも含めそれらの文献の引用文献を更に収集した。
まずエンパワーメントの概念を説明し、次に測定上の問題に触れ、具体的な実践例を紹介した上で最後にエンパワーメントの意義について考える。
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1.エンパワーメント理論におけるパワーとは？
Wallerstein6)は「エンパワーメントという言葉はパワーという単語が持つ抑圧的な側面を反映して、潜在的な批判を受けてきた。しかし、エンパワーメントな教育とは他者に対するパワー(power)を探し求めてゆくものというよりは、むしろ変革に影響を与えてゆくためのパワーを他者と発展させてゆくものなのである」とエンパワーメント理論におけるパワーという用語の意味を示唆している。
エンパワーメント理論におけるパワーとは、「自らの生活を決定する要因を統御(control)する能力としてのパワーという概念」7)であり、「他者との共同により何らかの目的を達成することができる状態」8)であるといえる。いわば「生活統御能力」とでもいいえる概念である。また、パワーレス(powerless)とはこのパワーが相対的もしくは絶対的に欠如した状態をいう。
2.エンパワーメントの定義
1950年代から疫学を初めとする様々な研究領域で「パワーレスである」ということが健康に対する危険因子であるということは知られていたが、これまでエンパワーメントという用語には共通の明確な概念や定義がなく、その研究でも定量化されたり測定されることはなかった。6), 9), 10)
WHOのオタワ憲章ではエンパワーメントを「人々や組織、コミュニティが自分達の生活への統御を獲得する過程である」と簡潔に定義している。11)
Wallerstein6)は「個人やコミュニティの統御の増加や社会的効力、コミュニティの生活の質の向上と社会正義を目標とした人々や組織、コミュニティの参加を促進するソーシャルアクションの過程」とエンパワーメントを定義しており、Segalら12)は「エンパワーメントは一般にはパワーレスな人達が自分達の生活への統御感を獲得し、自分達が生活する範囲内での組織的、社会的構造に影響を与える過程とされている」と述べている。
以上の定義は基本的に共通している。また、これらの定義を見ると、エンパワーメントという概念は介入や測定の単位として個人やコミュニティ等、異なるレベルに分けられることがわかる。
3.エンパワーメントの分類：個人的・心理的エンパワーメントとコミュニティ・エンパワーメント
エンパワーメントは介入や測定上、個人とコミュニティの２つのレベルに分けて考えられる。
Rissel9)やその他の多くの研究で示されている考え方をまとめると、個人的・心理的エンパワーメントとは、自分の個人的な生活に対して意思決定をし統御する能力に関することであり、自己効力感や自尊心といった概念と肯定的な自己概念や個人的能力(personal competence)の発展を強調する点で共通点がある。
そしてコミュニティ・エンパワーメントとは、個人や組織にとって必要な協調的な努力に対してコミュニティの社会的・政治的・経済的資源をより大きな社会から獲得するなどして整備し、またそれらを利用しやすくすることであるとされている。
また、Rissel9)はこの２つのレベルのエンパワーメントの関係について「理想的にはコミュニティ・エンパワーメントの結果として、その開始以前よりもそのコミュニティの構成員の心理的エンパワーメントが高まっているはずである」と述べている。そしてZimmermanら13),14)も「意思決定への参加やコミュニティ活動が心理的エンパワーメントを高め、またエンパワーされた個人はコミュニティへ参加しようとする」と述べており、２つのレベルのエンパワーメントに相互作用があることが示唆されている。
Wallerstein6)やIsrael、Schulzら15),16)は個人とコミュニティの中間項として「組織」を設けて個人、組織、コミュニティの３つのレベルのエンパワーメントについて述べている。
「組織レベルでのエンパワーメント」とは、個人が意思決定の役割を担うことなどにより組織内で自分達の統御感を増大できるようにすることと、組織をより大きなコミュニティレベルでの政策や決定、社会的・経済的資源の再分配に影響を及ぼすことができるようにすることの双方を具体化することの２つの要素からなる。
このような「組織レベルでのエンパワーメント」とは、先に述べた個人的・心理的エンパワーメントとコミュニティ・エンパワーメントとの相互作用が生じるレベルを取り出したものと思われる。以上のエンパワーメントの３つのレベルとその相互関係を図１に示す。
（図1：省略）
4.エンパワーメントの過程
ここまでエンパワーメントやパワーの意味を説明してきたが、エンパワーメント理論ではどのような過程でパワーを獲得してゆくとされているのだろうか。
教育学者のFreireは独自のエンパワーメント教育を提唱、南米において識字率の向上に成功した。
Freireは教育が人々を操作されるべき客体として扱うことによりパワーレスを強化しているのではないかと感じ、「教育の目的は人間の解放であり、人々は自ら学ぶ主体である。」と強調した上で、学習主体の成長の段階と各段階に応じた介入の目安として傾聴(listening)−対話 (dialogue)−行動(action)の３段階の発展過程を提唱した。6), 17)
第一の傾聴の段階では参加者が互いに人生経験を聞き合うことで、コミュニティの問題を共有する。第二の対話の段階では、共有された問題について第一段階で不明確であった部分について話し合いを通して理解を深めるのである。対話によって現在の社会状況の基礎的原因を分析するための批判的思考や理論上の問題解決が可能になると共に、その批判的思考によって参加者に社会的関係を変革するための連帯感を生み出すとされている。そして第三の行動の段階では、自分のコミュニティにおいて何が他のコミュニティと違うのかがわかるようになり行動に至るというのである。
また、Swiftら18)も同様の３段階モデルを提唱し、「第一段階ではパワーレスを批判的に意識し、第二段階ではこの不平等さを強く感じて社会的な相互作用を通じて同様な意見を持つ人達と仲間意識を持ち始める。最終段階ではそうしてできた集団がパワーレスを生み出している社会的な状況の変革に目を付けた入念な行動に従事するようになる」としている。
これらの考えから、エンパワーメントの過程には、図２に示したように「参加」−「対話」−「問題意識と仲間意識の高揚」−「行動」というプロセスがほぼ共通して見られることがわかる。
(図２：省略)
�掘ゥ┘鵐僖錙璽瓮鵐箸梁�定
ここまでエンパワーメントの理論的側面について述べてきたが、次に理論を補完する上でも介入してゆく上でもエンパワーメントは実際に何をどのように測定するのかという点が非常に重要になってくる。
エンパワーメントを測定する方法や立場に関して、以下の３点での分類が可能である。
1.尺度の主観性と客観性
第一に、統御感や満足度といった個人の主観を測定する立場と個人やコミュニティが獲得した客観的な能力を測定する立場とがあることがあげられる。
2.どのレベルで測定するのか
第二に、エンパワーメントの結果を測定する場合に、個人や組織、コミュニティのどのレベルで測定するのかという問題があげられ、代表的なものとして以下のような３つの立場がある。
�仝朕優譽戰襪蚤�定する立場：個人的・心理的エンパワーメント
これまでの社会心理学の研究では個人的・心理的エンパワーメントをローカスオブコントロールや個人の統御感尺度などによって測定する試みがなされてきた。
Wallerstein6)によれば、「内的ローカスオブコントロールを持つ人々が、外的なそれを持つ人達よりもよりよい健康習慣やコンプライアンスを持ち疾病の罹患が少ないことや、自己効力感を高めるような介入は実験群において対照群に比べ治療のコンプライアンスが高まったり、より健康的な行動を選択することが示された」という。
その一方で、環境的な状態を変化させないまま内的ローカスオブコントロールを増大させるような介入をすると、対象者が欲求不満を募らせ、より強いパワーレスを感じ、より悪い健康状態へ至るとされている。
このことから、介入に際して個人の何らかの変化だけでなく個人を取り巻く組織やコミュニティの状況や変化が必要であり、それを評価する指標が必要であることがわかる。
�▲灰潺絅縫謄Ｇ塾呂鯊�定する立場
そこで、そのような個人を取り巻く環境の測定をも行う実証研究でしばしば利用されている概念が集団を一つの分析単位として測定するコミュニティ能力(community competence)という概念である。
「能力のあるコミュニティ」とはその構成員が問題を明確化する際に効果的に協力して目標と戦略の設定に合意でき、またそれらの問題解決のための資源獲得行動に協力ができるコミュニティのことであり、「コミュニティ能力」とは変化を要求・実行することを必要とされるコミュニティの状況をコミュニティ自身が事前評価し、作り出してゆく力量と定義される。Cottrellは具体的に「参加」、「関与」、「自他意識と状況の定義の明確性」、「コミュニケーション」、「明確さ」、「摩擦の抑制と和解」、「より大きな社会との関係の管理」、「参加者の相互作用と意思決定を促す機構」というコミュニティ能力の８つの次元を定義し、尺度を作成している。19), 20)
�Ｂ晋掬�なエンパワーメントを測定する立場
コミュニティ・エンパワーメントは、個人的・心理的エンパワーメントの他、ソーシャルサポート、ソーシャルネットワーク、コミュニティ心理学、コミュニティ能力、コミュニティ・オーガニゼーション等と関連している。6)近年、コミュニティ・エンパワーメント研究者により広範なエンパワーメント概念をこれらの様々な領域と絡め個人やコミュニティなどの幾つかのレベルに分けて多元的に測定する試みがなされている。
Israelら15)は個人、組織、コミュニティの３つのレベルへの統御感や影響力の個人的認識を評価する尺度を作成している。Segalら12)もまた、エンパワーメントを個人、コミュニティ内部(組織内的)、コミュニティ間(組織外的)の３つのレベルについて尺度をつくり、精神障害者主体のセルフヘルプグループに対して測定を行っている。
3.過程と結果のどちらを測定するのか
第三に、Wallerstein6)は「エンパワーメントにより達成された政治的・社会的事実は常に流動的であるので、変化しつつある状況を固定的な結果で見ることよりも、その状況が変化してゆくのに適切なものかどうかを客観的に決めてゆくことが必要である」と述べ、エンパワーメントによって生じた変化の結果を測定するのではなく、変化が生じるような状況であるかどうか、つまりエンパワーメントの過程(process)を測定することが重要としている。
しかしながら、エンパワーメントの過程の測定に関しては既に示したような評価の枠組みはあるものの、具体的な測定・評価方法については提示されてはいない。つまり、全ての研究はエンパワーメントの過程ではなく、その過程を経て個人や組織、コミュニティに現れたもの、いわばエンパワーメントの結果 (outcome)を測定・評価しているのが現状である。
�検ゥ┘鵐僖錙璽瓮鵐藩�論を用いた典型的実践例
ここではエンパワーメント理論を用いた典型的な実践例、適用例を紹介することで、これまで述べてきたエンパワーメントの概念や過程・測定方法の特徴を具体的に示してみたい。
1.政策への市民参画とアクションリサーチによる健康都市づくり
Flynnら21)は「単に参加する市民から公的な決定に影響を与える市民への転換が求められている。また、アクションリサーチは調査、参加、政治的行動を統合した調査者とコミュニティ住民との共同作業であり、コミュニティ住民に情報への近づきやすさと地方の意思決定に必要な情報を見極める機会を与えることによってコミュニティ・エンパワーメントに寄与する」と述べ、実際に２つの都市においてアクションリサーチを用いた健康都市計画を実施し、それによりエンパワーメントが達成されたかどうかを調べている。
この研究では、関係する公的・私的組織の代表者だけでなく草の根運動の代表や僻地住民、貧困や高齢に悩む人々等の代表が委員として「参加」する健康都市委員会(Healthy City Committee、以下HCC)が「対話」を繰り返しながらそのコミュニティにおける健康上の問題点を見極め、研究者から必要な調査方法の提示や助言をしてもらいながら調査やその分析、介入においてその対象や目的、方法までも自己決定し、その問題を解決してゆくような「行動」を起こしてゆく過程が述べられている。
この研究では、エンパワーメントの重要な過程である「仲間意識の高揚」はHCCによる「行動」の成果がHCCにフィードバックされる段階で「連帯感の拡大・活性化」という形で示されているという。また、この過程の中でHCCの委員自身がコミュニティに対しての強い統御感を感じ、個人的・心理的エンパワーメントが達成されている点に意義があるという。
更にこの研究では、必要に応じて州レベルの機関から財政的・政治的な支援を獲得したり、看護大学からのケアサービスの提供を獲得するなど「より大きな社会からの資源の再分配」に成功するといったコミュニティ能力が形成されており、コミュニティ・エンパワーメントの試みがうまくゆきつつあると指摘されている。
なおHCCは行政機関ではないが条例による設立機関であり、委員の中には市長補佐官等、その都市の政策担当者が入っており、HCCの活動は行政にも反映されてゆく仕組みになっている。
2.地域保健分野でのその他の適用例
地域保健分野ではこの他にEngらがミシシッピデルタにおけるPartner for Improved Nutrition and Healthというヘルスプロモーション計画におけるコミュニティ能力の変化を注意深く評価している。20)
また、Mayら22)はメキシコ系アメリカ人コミュニティにおいて保健婦が中心となった介入とその評価を行っている。
3.臨床分野での適用例
その他、アメリカでは高齢者に対しアドヴァンスディレクティブに関する情報提供を行い、患者の方から医師と終末期医療について議論を始める機会を与えることで患者に統御感を与えようとする試みがある。23)
また、臨床看護領域ではGibson24)が入院中の慢性神経疾患児を抱える母親がエンパワーする過程について詳細な質的調査研究を行っている。また、McWilliam
ら25)は退院後もケアを必要とする高齢者が退院に際してディスエンパワーしてゆく過程とその高齢者の心的傾向(mindset)の状況についての質的な調査研究を行っている。
�后ゥ┘鵐僖錙璽瓮鵐藩�論の意義
それでは何故このエンパワーメントという概念がアメリカの地域保健分野において、この10年で特に注目を集めてきたのだろうか。言い換えれば、エンパワーメントという概念のどのような部分に多くの人達が注目し、期待を寄せているのだろうか。
1.他分野での概念の発展を受けて
エンパワーメントという用語は政治領域において1960年代にアメリカの公民権運動やベトナム反戦運動のようなソーシャルアクションの中で用いられ、発展してきた。
コミュニティ・エンパワーメントは、「コミュニティ心理学」、「社会心理学」、「コミュニティへの参加を提唱したWHOのオタワ憲章」、「Freire の参加解放型の教育哲学」、「コミュニティの組織化」、「批判的思考」、「ポストモダニズム」といった多くの領域に歴史的起源がある。これらの影響を受けた過程や結果として「ソーシャルアクションの過程」、「生活主体である人々」、「他者とのつきあい」、「批判的思考」、「個人的・社会的な能力形成」、「パワーの関係の変革」といった共通の主題を伴ってコミュニティ・エンパワーメントは現れてきており、人々が社会的政治的文脈において自分達の生活に対する統御を引き受けることを含めた個人、組織、コミュニティといった多元的な構成概念として用いられるようになったのである。6), 10)
2.パワーレスの見方・関わり方の転換
Wallerstein6)によれば「公衆衛生領域ではもともとパワーレスという見方からエンパワーメント研究が始まった」という。当時、パワーレスは「自分自身の行動によって自分の求める結果の発生を決定することができない個人にもたらされるもののこと」26)とされ、主観的で知覚的な事象とされていたが、パワーレスは次第に「政治的・経済的なパワーをほとんど又は全く持たない人々が生活においてより多くの統御や資源を獲得するために必要な手段を持っていないこと」6)と、客観的・社会的な事象と見なされるようになったという。
つまり、健康への危険因子であるパワーレスへの見方の変化を受けて、これまでの個人レベルでの介入だけでは改善され得なかったパワーレスを社会心理学などの様々な社会科学の知見や手法を取り入れたエンパワーメントの理論と実践が多元的な介入によって組織・社会的な変革を起こして改善してゆく可能性を秘めている点に、アメリカ地域保健において多くの科学者や実践家が期待を寄せていると思われる。
3.ヘルスプロモーションとの関係でのエンパワーメント
また、ニュー・パブリックヘルスともいわれるヘルスプロモーションとの関わりでは、Labonte5)が「比較的ディスエンパワーな個人やグループとは専門家の活動の対象や受け手であり続けている人達である」と述べているように、これまでの公衆衛生には専門家や行政機関などが主導となって行われる側面が強かったことに対する批判があり、専門家とクライアント、行政機関とコミュニティとの関係の再確認が必要という声がある。その点でもエンパワーメントの考え方はコミュニティや住民を中心に据えたヘルスプロモーション活動の一つのキイ概念になってくると思われる。
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Abstract
Empowerment Theory and Practice: Their significance and expectations in American Community Health.
Junichi SHIMIZU, R.N., P.H.N.
(The University of Tokyo Hospital)
Yoshihiko YAMAZAKI, Ph D.
(Dept. of Health Sociology, Faculty of Medicine, University of Tokyo)
Key words: empowerment, health promotion, sense of control, participation, community
Empowerment theory has been receiving attention as the similar ethos with health promotion in the American public health since 1980's.
In this paper, we examine the significance and professional expectations of empowerment theory and practice through a review of the overseas papers.
In empowerment theory, power is defined as the ability to control the factors that affect one's life. The lack of such power is a broad health risk factor.
Empowerment is defined as a process by which powerless people gain control over their lives and influence organizational and societal structures.
In this paper, based on various intervention studies, we conceptualize the process of empowerment as 'participation' - 'dialogue' - 'uplifting comradeship and sharing community problems' - 'action'.
Having changed from a personal and subjective phenomenon to a social and objective one, The solution to powerlessness includes individual, organizational and community interventions based on social scientific knowledge.
(J.J.H.E.P、1997;4:11-18)
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